“浙岭渔22408”船与“金茂轮6”轮碰撞事故调查报告

    1事故概要及调查简况

    1.1事故概要

2004年10月15日2330时左右，温岭市石塘镇三蒜村陈文勇所有的“浙岭渔22408”船与南京金茂轮船实业有限公司所属的“金茂轮6”轮在大陈以西约2.5海里处海域（概位28°29′.1N、121°49′.5E）发生碰撞，造成“浙岭渔22408”船沉没，2人死亡，3人失踪，直接经济损失约108万元的重大水上交通事故。

1. 2调查简况

台州海事局在部署海上搜救工作的同时，依法成立事故调查组展开事故调查，赴温岭对“浙岭渔22408”船唯一的幸存者张某和随行的“浙岭渔44213”等船进行取证，指令 “金茂轮6”轮驶抵海门港后,连夜查询事故当事人。本次调查共获取证人证言共11份，复印船舶证书、船员证书、航海日志和轮机日志等各类证书、文书资料二十余份，制作水上交通事故现场勘查记录1份。

2当事船舶及船员简况

2.1船舶概况

2.1.1“浙岭渔22408”船  

船籍港：温岭         船舶类型：木质渔船

    总长：18.6米         型宽：5.4米

    型深：1.8米          总吨：46

主机：柴油机          额定功率：88.2千瓦

船舶建造地：玉环船舶修造厂     

建成时间：1993年6月1日

船舶所有人及地址：陈某/温岭市石塘镇三蒜村

该船持有温岭渔港监督签发的有效期至2005年7月26日的船舶登记证书和温岭市渔船检验站签发的有效期至2006年7月20日的渔业船舶检验证书。准许该船在台州沿海从事张网作业。

2.1.2“金茂轮6”轮

    船籍港：南京       船舶类型：普通货船

    总长：72.5米        型宽：11.6米

    型深：6.2米         总吨：1254

    主机：内燃机         额定功率：735千瓦

    船舶建造地：乐清市七里港船厂

建成日期：1999年11月5日

船舶所有人及其地址:南京金茂轮船实业有限公司;南京市中山北路607号。

船舶经营人及其地址: 南京金茂轮船实业有限公司;南京市中山北路607号。

该轮持有中华人民共和国南京海事局签发的有效期至2004年11月5日的船舶国籍证书和江苏省船舶检验局南京检验局签发的有效期至2005年9月9日的船舶检验证书，准予航行近海和长江A、B航区。

2.2船舶配员和值班船员情况

2.2.1“浙岭渔22408”船

2.2.1.1船舶配员情况

据“浙岭渔22408”船《渔业船舶检验记录》记事，该船船员总人数为4人，但本航次在船人员共6人,且在船的只有船长和轮机长持有相应的适任证书。按照《中华人民共和国海洋渔业船舶船员考试发证规则浙江省实施办法》规定，主机功率75千瓦至未满183千瓦的，在台州市内生产航行作业且驾机合一的，配四等B类船长、大副、轮机长各一名。显然，该船配员未满足上述规定的要求。

2.2.1.2主要当班人员情况：

陈某，男，1977年1月出生，持有温岭渔港监督签发的四等B类船长证书，证书号为C07-210146。本航次在“浙岭渔22408”船任船长，事发时驾驶船舶。

沈某，男，1974年11月出生，持有玉环渔港监督签发的四等B类轮机长证书，证书号为C07-320265。本航次在“浙岭渔22408”船任轮机长，事发时机舱值班。

2.2.2“金茂轮6”轮

2.2.2.1船舶配员情况

据南京海事局对 “金茂轮6”轮核发的《沿海船舶最低安全配员证书》记载，该轮最低安全配员12人（或13人），分为别为船长、大副、二副、轮机长、二管轮、三管轮各1名，GMDSS通用操作员专职1名或兼职2名，水手3名，机工2名。该航次实际船员人数12人，除船长、轮机长、大管轮持相应的适任证书外，其它9人均未持有适任证书，船上实际配员不符合船舶最低安全配员证书的要求。

2.2.2.2主要当班人员情况：

高某，男，1957年12月10日出生，持有中华人民共和国汕头海事局签发的仅适用于中国沿海和近岸航区的500至3000总吨船舶的船长证书（有效期至2008年1月1日），证书编号为BKD121200300873。本航次在“金茂轮6”轮任船长，事故发生时在驾驶台负责指挥航行。

陈某，男，30岁，未持有任何适任证书，本航次在“金茂轮6”轮任水手，事故发生时在驾驶台负责操舵。

陈某，男，40岁，未持有任何适任证书，本航次在“金茂轮6”轮任水手，事故发生时在驾驶台协助了望。

2. 3公司简况

“金茂轮6”轮的经营人南京金茂轮船实业有限公司性质为有限责任公司,注册资本197万元人民币，法定代表人杨某，经营范围为国内沿海及长江中下游货物运输。

2000年9月19日，该公司经交通部批准，从事国内沿海及长江中下游普通货物运输，编号为交苏XK0062的《水路运输许可证》起止日期从2003年11月1日至2008年10月30日。公司尚未建立安全管理体系。

船舶所有人与南京金茂轮船实业有限公司于2004年3月15日签订了“金茂轮6”轮挂靠协议书，按协议书约定船舶所有人每月支付每载重吨1元的管理费，每年按10个月收取。虽双方签订了挂靠协议书，但公司不承担船舶经营费用，不享受船舶的利润分配，船舶实际营运管理由船舶所有人负责。

3 事故经过

3.1气象海况   

   事故发生时，事发水域晴，北到东北风6—7级,阵风8级，能见度良好，落潮，东南流，流速约1节。

3. 2事故经过

3.2.1“浙岭渔22408” 船

2004年10月15日0900时许，“浙岭渔22408”、“浙岭渔22413”、“浙岭渔9925”和“浙玉渔7631”等4条渔船一起从舟山返航温岭石塘，当天2000时，“浙岭渔22408”船长陈文勇安排张加福（未持有相关的适任证书）驾驶船舶，航向210°，航速约9.3节,未测船位，该船未配备雷达，但配备一台GPS（KGP-912）。2130时后，“浙岭渔22413”和“浙岭渔22408”先后超过“浙岭渔9925”，4条渔船从前到后，相距一定距离以罗航向约210°航行，“浙岭渔22413”驶在最前面，“浙岭渔22408”紧随其后，两船相距约400米。约2200时，“浙岭渔22413”船长郑纪华发现右舷正横前约1海里，横距不清，有一同向航行的货船。当时，“浙岭渔22413”航向保持210°，此时“浙岭渔22408” 船操船人员张某只看到前面的“浙岭渔22413”船，但未发现在右舷航行的货船。2300时，“浙岭渔22413”与货船正横，“浙岭渔22408” 船交由船长陈某驾驶，张某去房间休息。2330时前后，“浙岭渔22413”继续以9节多航速,航向210°，逐渐超过货船，而在其后航行的“浙岭渔22408” 船船长只用对讲机向同伴发出“我船不得了”后就与货船发生碰撞沉没。

3.2.2“金茂轮6”轮

“金茂轮6”轮本航次装载小麦2260吨，由货物代理到江苏省靖江市地方海事处代办出港签证后， 10月14日1750时从江苏省新港驶往广州。15日1800时，船长高某上驾驶台值班，2140时过台州沿海东矶岛，横距约1.8海里，航向213°，前进四，航速8.6节左右，按GPS设定的计划航线航行,此时，陈某负责操舵，陈某协助了望，雷达开3海里量程档。2230时左右，船长发现本船左舷后方，距离约1海里处有两盏白灯，船长判断是一前一后的渔船，航速、航向不明。“金茂轮6”轮保向保速，2320时航至计划航线转向点（28°30′.4N、121°49′.8E）附近，改驶195°，前进四，航速8.6节。转向后，发现第一艘渔船在该船首偏左前方向约0.2海里，第二艘渔船约在该船左舷正横，横距约300多米，船长用探照灯从前方往左打，示意渔船向左避让，但没有发现渔船有所动作，又用VHF16频道呼叫渔船，联系未果，约2328时，“金茂轮6”轮船长与渔船横距逼近时，立即减前进四为前进一，再右满舵避让，随后又改前进一为停车，同时，发现渔船也往右转避让，2330时左右，该轮首柱偏左部位与第二艘渔船（后证实是“浙岭渔22408”船）右舷驾驶台附近船壳相撞，渔船迅即沉没。碰撞时该轮罗航向195°。

4．搜救情况

10月16日0212时，台州海上搜救中心接到事故报告后，中心领导深夜及时赶赴值班室指挥，启动《台州市海上搜救中心应急事件反应预案》，在省海上搜救中心和台州市政府领导下，及时组织当事船舶“金茂轮6”轮和出事水域附近的“浙岭渔22413”等3艘渔船参与搜寻;协调“海警33012”艇、“海警33032”艇、“东海救198”轮、“浙拖32”轮、“中国渔监708”艇及“浙岭渔22417”和“浙岭渔22427”等船驶抵事发水域扩大范围搜寻；发布沿海航行警告要求过往船舶加强了望，协助搜寻。及时安排台州市椒江海鑫水下工程有限公司派船探摸沉船，20日，“浙岭渔22410”船在事发附近水域的渔网上找到陈某的尸体，10月23日0800时，台州市椒江海鑫水下工程有限公司进场打捞沉船，1400时，沉船打捞出水并被拖到大陈岛浅滩，在船上找到渔民孔某的尸体。

5损失情况及事故等级

5.1“浙岭渔22408”船

5.1.1船上6名渔民，1人获救生还，2人死亡，另3人下落不明。6名渔民具体情况如下：

5.1.2“浙岭渔22408”船沉没，经温岭市渔船检验站检验，认定该船无打捞修复价值，作全损处理。该船装载渔货400多箱（每箱约40斤）全部随船沉没。以上合计,本次事故造成“浙岭渔22408”船直接经济损失约68万元。

5.2 “金茂轮6”轮

满载水线以上2米的首柱偏左部位有一40cm×40cm,深约7-10 cm的凹陷,但未破损，修复费9158元。“椒渔609”船在参与搜救时与该船碰撞修复费3000元，边防监护费4500元，估价核损费1500元，合计人民币18518元。

5.3强制打捞清障费15万元。

5.4事故应急处置费24万元。

5.5事故等级

综上所述，本次事故造成2人死亡3人失踪,直接经济损失108.8万元,构成重大水上交通事故。

6事故原因和责任

6.1“浙岭渔22408”船

6.1.1了望严重疏忽

“浙岭渔22408”船当班驾驶人员在2200时至2300时（即事发前30分钟）一直都没有发现在其右舷前方约1海里航行的对方船舶，了望存在严重疏忽,正因为未及时发现对方船舶，也就没有判明对方船舶的动态，正确估计局面和碰撞危险，更谈不上进而采取有效避让行动以避免碰撞事故的发生。2200时前后，该船与对方船舶实际已构成追越局面，而该船因了望疏忽，未能发现对方船舶，无法估计到紧迫局面和碰撞危险的产生，“浙岭渔22408”船严重违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条的规定，这是造成本次事故的主要原因。

6.1.2在追越对方船舶时未尽让路义务

2200时前后，该船与对方船舶实际已构成追越局面，作为追越船，该船未尽让路义务，没有给被追越的对方船舶让路，进而造成紧迫局面，违反了《1972年国际海上避碰规则》第十三条的规定，这是造成本次事故的主要原因之二。

6.2“金茂轮6”轮

6.2.1了望疏忽，未运用雷达进行系统观察

“金茂轮6”轮船未能用视觉、听觉以及适合当时环境和情况下一切有效手段（包括雷达、望远镜、VHF等）来保持正规了望，未能及时地发现、判明对方船舶的动态，直到在2230时发现左舷的两条渔船后，未运用雷达进行系统观察来判明渔船的动态，没有对局面和碰撞危险作出充分的、正确的估计。在没在判明渔船动态的的情况下盲目转向，从一定程度上促成碰撞的发生，违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条、第七条的规定，这是造成本次事故的次要原因之一。

6.2.2未能运用良好的船艺，及早地采取避让行动以避免碰撞事故的发生

“金茂轮6”轮在发现与二条渔船横距减少，存在碰撞危险时，没有采取鸣放声号提醒来船，未及时采取有效的避让行动，仍以前进四航行，因距离太近，碰撞已不可避免时才采取慢车、停车，右满舵等措施，但为时已晚。违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条的规定。这是造成本次事故的次要原因之二。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

综上所述, 这是一起双方船舶严重违反避碰规则的责任事故，“浙岭渔22408”船应负主要责任，“金茂轮6”轮负次要责任。“浙岭渔22408”船船长陈某对本起事故负主要责任，是事故的主要责任人；“金茂轮6”轮当班船长高某对本起事故负次要责任，是事故的次要责任人。

7事故责任人的处理建议

7.1“浙岭渔22408”船船长陈某在驾船航行中未能遵守《1972年国际海上避碰规则》的有关规定，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第九条的规定，影响了船舶航行安全，造成了海上交通事故，是本次事故的主要责任人，鉴于陈某已死亡，免于行政处罚。

7.2“金茂轮6”轮船长在指挥船舶航行中未能遵守《1972年国际海上避碰规则》的有关规定，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第九条的规定，影响了船舶航行安全，造成了海上交通事故，是本次事故的次要责任人。依据《中华人民共和国海上交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十五条一款（三）项、第三十六条一款（二）项的规定，拟给予该轮船长高某罚款人民币5000元人民币并扣留船员职务证书18个月的行政处罚。

7.3依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十七条一款（三）项的规定，拟给予“浙岭渔22408”船罚款人民币10000元的行政处罚，鉴于该船沉没，所有人陈某也在本次事故中死亡，故免于对该船的行政处罚。

7.4依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十七条一款（三）项的规定，拟给予“金茂轮6”轮船舶经营人南京金茂轮船实业有限公司罚款人民币10000元的行政处罚。

7.5“金茂轮6”轮事故航次未按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员，其行为违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第六条的规定，依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十四条一款（三）项、二款（二）项的规定，拟给予“金茂轮6”轮船舶经营人南京金茂轮船实业有限公司罚款人民币10000元的行政处罚，拟给予船长高某罚款人民币1000元的行政处罚。

8安全管理建议

8.1台州大陈岛以西水域是温岭渔船返港的习惯航线和南北航线小轮的习惯航路的交汇处，交通密度大，通航秩序复杂，过往船舶应加强了望，谨慎驾驶。

8.2渔业船舶驾驶人员安全意识淡薄，航海技能偏低，船舶超海区作业普遍存在，航行中，将船舶交由无相应适任证书人员操纵的情况实际存在，在船渔民超过核定的人数时有发生，船舶配员也未遵守有关规定。这些因素都影响了海上交通安全。有关部门在培训渔船驾驶人员时应加强其对《1972年国际海上避碰规则》的学习和理解，同时应加强出海渔船作业区域及渔船配员的管理。

8.3渔业船舶与运输船舶缺少有效的联系渠道，往往各自利用无线电呼叫对方联系不上，无法与对方达成避让行动。建议渔船配备VHF无线电话，在航行时在16频道守听，以便与过往运输船舶保持有效的联系，有利于协调避碰行动。

8.4 船舶驾驶员应加强了望，及时有效地掌握周围环境，密切注意过往船舶，运用雷达进行系统观察，及时判明来船动态，正确估计局面和碰撞危险，进而及早地运用良好船艺和有效避让行动以避免碰撞事故的发生。

8.5海事机构，特别是地方海事机构应加强进出港船舶签证及现场监管力度,提高监管水平,突出源头管理,消除事故隐患。

9调查机构

中华人民共和国台州海事局

10报告形成时间:二○○四年十二月二十八日