“浙岭机157”船自沉事故调查报告

1.事故概要及调查简况

1.1事故概要

2004年12月25日0300时，温岭市永兴船务有限公司委托经营管理的“浙岭机157”船，从温州黄华满载黄沙驶往台州永安港，1100时，途经温岭市松门镇北港山岛东北约1.8海里处（即28°26＇54"N/121°41＇21"E），货舱上浪进水，船舶沉没；船上4名船员全部落水，其中1人获救，1人死亡，2人失踪的水上交通事故。直接经济损失约23万元。事故种类：自沉；事故等级：重大。

1.2调查简况

台州海事局接到事故报告后，展开搜救的同时立即组织成立本次事故项目组，当晚对船舶所有人李某、梁某及经营人冯某进行调查询问，并调取相关的船舶资料，26日对获救船员李某进行调查询问；29日赴黄华黄沙装运点等现场，调查核实该船本航次黄沙装载情况。本次调查共制作询问笔录5份，复印船舶检验证书及相关资料等12余份。

2.当事船舶及公司情况

2.1船舶概况

船名：浙岭机157；             总吨：199；

净吨：111；                    总长：39.9米；

型宽：7.80米；                 型深：3.20米；

参考载货量：345吨；        主机功率：136.00千瓦；

船体材料：钢质；  船舶建成日期：1989年1月31日;

船舶所有人：      李某四股、梁某六股；

船舶经营人：      温岭市永兴船务有限公司；

船舶建造地点：    福建省白马船厂；

船舶国籍证书有效期：2004年3月3日经台州海事局

登记，有效期至2009年3月2日止；

船舶适航证书有效期：2004年2月18日在金清港经浙

江省船舶检验局台州检验处检验，有效期至2005年1月31日止；

2.2船舶配员情况

2.3船公司情况

温岭市永兴船务有限公司，是2000年4月经交通部批准成立，主营国内沿海及长江中下游各港间普通货物运输的水运企业；公司下设总经理室、机务、海务、财务、商务等五个部门，现有管理人员10人，目前拥有沿海运输船舶55艘，总运力约17487总吨；2004年4月12日，台州海事局船舶信用等级评定小组评为C级，安全管理状况较差。

3.事故经过

2004年12月24日0900时，“浙岭机157”船自温岭永安港空载驶往温州黄华港，当夜1800时到达黄华港，并靠在“浙洞机22”船外档待装，2330时移泊至“浙乐挖14”采沙船并靠，水手李某交付预订的380吨黄沙发票后开始装货； 25日0240时，按预订装妥黄沙开航，开航时载重水线已达船舶护舷木下缘（实际干舷不足200毫米），部分货舱盖未盖，未办理出港签证；船长陈某操船、轮机长莫某机舱值班，水手颜某驾驶台协助了望，水手李某休息。0700时航经龙眼礁水域附近，航速约8节；1020时航经松门九洞门水道；1058时受东北风及横浪影响，甲板开始上浪，船体横摇，货舱黄沙开始移位，船体向右倾斜，部份舱盖被风卷走，船长陈某交代水手颜某在驾驶台操船，自己下驾驶台协同其他人员到货舱内平舱。平舱过程中，黄沙继续移位、船体继续向右倾斜达10°，货舱开始进水。此时船长决定弃船，全体船员穿好救生衣后，接着准备释放救生阀。1100左右救生筏未释放成功，船舶沉没，4名船员全部落水，不久被海浪冲散。

4.气象海况

小雨天；北到东北风6-7级，阵风8级；能见度良好；落潮流，流向东南，流速约1.5节。

5.搜救经过

12月25日1200时，台州市海上搜救中心接到岸上船主的报警后，指令温岭海事处，并协调当地政府、边防等单位就近派船出海。1230时，“浙岭渔7933”、“浙岭渔7908”、“浙岭渔7903”、“浙岭渔7933”和“闽连渔F0378”共7艘船赴现场搜救。1450时，在马蹄礁附近找到沉船。1600时“东海救197”自基地驶出投入搜救行动，1650时“闽连渔F0378”船从龟屿岛上救起船员李某。1830时天色变暗，小渔船返航，“东海救198”继续搜寻并留守现场。26日“浙岭渔7933”等三艘渔船再次出海搜救。约0900时，在温岭石塘一蒜岛附近海面找到船员陈某的尸体，其他2名落水船员至今尚未找到。

6.损失情况

6.1 船员情况

船长陈某死亡；莫某、颜某2名船员失踪。

6.2 船舶情况

船舶沉没后，船东委托台州海鑫水下工程有限公司探摸并计划打捞，经探摸核实，该船严重下陷，失去打捞价值，因此该船推定全损，价值约23万元。

7.1 事故原因

7.1.1货舱盖未封，未保证船舶水密紧固

“浙岭机157”船，在开航当时或在港内航行途中，未抓紧时机封闭舱盖，保证船体水密紧固，其抗沉性和稳性没有满足规范要求，即不适航的情况下开航；1058时船舶遭受横风浪袭击，部分封闭的舱盖被风卷走，甲板上浪，货舱进水，储备浮力丧失，船舶沉没，是本次事故的主要原因。

7.1.2不按规定装载货物，船舶超载航行

“浙岭机157”船的检验证书中核定其为沿海船舶，参考载货量为345吨，船舶夏季干舷507毫米，而该船本航次从温州黄华港开航时实际干舷只有200毫米，严重超载航行；同时舱内黄沙成锥型堆积，未及时平舱，不按规定装载货物。1058时受横风浪影响，黄沙移位，船体右倾，货舱进水，最后导致沉没。因此船舶超载航行、不按规定装载货物是本次事故的另一主要原因。

7.1.3应急措施不当

“浙岭机157”船事故发生时，4名在船人员只有莫某持有未满220千瓦的轮机长适任证书，另外3名均是未经培训的无证人员。1020时航经温岭九洞门水道，1058时船舶受横浪影响，舱内黄沙移位，船体右倾，甲板上浪；船长陈某不及时采取应急驾驶和操纵措施，减少船舶横摇和甲板上浪，避免船舶进一步的下沉和倾侧，却错误地放弃指挥、和其他船员到货舱平舱，失去自救的有利时机。同时在危及人员生命，自救无望的情况下不及时发布遇险报警、宣布弃船和作好弃船准备，结果船员在穿好救生衣时却未能释放救生筏，失去了得到及时救助的宝贵时间；对本次事故的人员伤亡，损失扩大具有直接的因果关系。因此无证人员上船任职，是本起事故的原因之一。

7.2 结论

综上所述，该船开航时，未封舱，甲板上浪货舱进水；超载航行，货物未经平舱，遇风浪后货物横移，船体右倾进水沉没。本起事故完全是因人为过失引起的责任事故。因此船长陈某应对本起事故负主要责任为主要责任人。船舶所有人李某、梁某安排无证人员上船任职，应为负次要责任人。无证人员颜某、陈某未持有合格的适任证书上船任职，应同为本起事故的次要责任人。

8. 责任分析与教训

8.1 责任分析

8.1.1船舶未按规定装载货物、超核定载重水线承运货物，超抗风等级航行，开航前未严格封舱，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第十条的规定。

8.1.2船舶未按规定配备足额合格的持证船员，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第六条、第七条、第九条,《海员值班规则》第一百三十五条、《中华人民共和国海商法》第三十二条和《中华人民共和国安全生产法》第五十条的规定。

8.1.3船舶进出港口未办理进出港口签证。“浙岭机157”船专门从事温台沿海的黄沙运输，本航次从温州黄华港装载黄沙，逃避海事部门的监督检查，未办理进出港签证，严重违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第十二条的规定。

8.2 教训

8.2.1船公司和船员在驾驶和管理船舶过程中，应做到合理谨慎地保证船舶适航、适货；为此船舶必须按核定载重线装载货物，并做好货物的平舱、绑扎和封舱工作，避免类似事故的再次发生。

8.2.2船舶应配备足以保证船舶安全的合格船员，绝不能待船舶办好相关手续后，却擅自调换不适任的人员上船任职，为引发事故留下隐患。

8.2.3船舶必须按规定办理进出港签证，接受海事部门的监督检查，切不可逃避签证、留有隐患投入营运，避免各类事故的发生。

9.当事责任人的处理建议

9.1.1船长陈某、水手颜某、李某未持有合格的适任证书上船任职，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第七条的规定，根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十一条一款（二）项的规定；本应受到相应的行政处罚，鉴于陈某、颜某两人在本次事故中死亡，故免于行政处罚。建议对李某罚款人民币伍佰元整的行政处罚。

9.1.2船舶所有人李某、梁某及经营人冯某聘任未持有合格适任证书的人员上船任职，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第六条的规定，根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十四条一款（二）项的规定，建议给予船舶所有人李某、梁某共罚款人民币伍仟元整的行政处罚。

9.1.3“浙岭机157”船在进出港时未办理船舶进出港签证手续，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第十二条的规定，依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第四十三条第一款第（二）项的规定，拟给船舶所有人李某、梁某共罚款人民币伍仟元整的行政处罚。

10.安全管理建议

10.1船舶进入大风浪区航行，船员要及时关闭并检查舱盖及通风筒的水密情况，在进入大风浪区前应当做好防水工作，船长和驾驶员必须对船舶水密情况做到心中有数，防止大风浪中进水而危及船舶安全。抗风等级小的船舶，在恶劣天气情况下航行应充分结合本船的状况，一旦危及船舶安全，可随时就近避风，确保船舶财产和人命安全。

10.2挂靠公司对所挂靠的船舶要严格管理，明确各自应承担的责任，否则安全管理规章制度就形同虚设。这类公司应急需建立和健全安全管理制度，提高公司管理人员素质。加强对挂靠船舶的管理，提高船舶安全意识。有关部门也应严把市场准入关，完善法律机制。

10.3、运沙船、运石船事故多发的一个主要原因还是离不开船舶的违章超载，虽然在本辖区海事部门经过几次专项整治打击，沙船超载现象曾一度有所收敛，但运沙船的超载现象根治，任务却十分艰巨。建议各级地方政府和部门要从运沙船的源头、源尾着手加强管理，加强对沙石公司、沙场、采沙作业区和沙船的现场执法管理，加大对运沙船超载违章的处罚打击力度，降低运沙船事故的发生率。

11.事故调查机关:        台州海事局事故调查项目组

12.报告形成时间:            2005年3月23日